Да, когда мы говорим о психосоматике, здесь именно вопрос последовательности протекания процессов - когда именно психические процессы влияют на состояние соматического, то есть телесного, здоровья. При этом, используется и термин "соматопсихические процессы" , они тоже есть, когда состояние здоровья влияет на психику. Например, у пациентов с недержанием мочи мы будем наблюдать развитие тревожности в структуре характера. Потому что социально это очень тонкий вопрос, так как это слабоконтролируемый процесс с точки зрения физиологии, который вносит определенные изменения в психику. То есть, процессы могут быть как психосоматическими, так и соматопсихическими.

Ну, наверное, очень сложно доказать, что что-то является точно ложью. Мы знаем очень много мифов, которые есть в современном обществе, но которые при этом не находят какого-то клинического подтверждения. Наверное, нельзя сказать достоверно, что это ложь. Но можно сказать, что исследования не подтверждают эти подходы (может, пока мы не нашли каких-то подтверждений для этого). На данный момент сильно устаревшими являются теории, в том числе одного из основателей психосоматики Франца Александера, о том, что у каждого расстройства обнаруживается некоторый точно описанный психологический компонент.

Или, если у человека болят плечи, значит он что-то такое несет на себе эмоциональное, что ему очень хотелось бы скинуть, но по какой-то причине у человека не получается.
Да, есть определенные мифы. Есть очень много направлений психологии, эффективность которых не подтверждается никакими исследованиями, но которые, тем не менее, берут как некоторую аксиому, о том, что есть четкая связь между заболеванием некоторого органа, между специфической болезнью и конкретными эмоциями. Клиническая психология это не подтверждает, потому что мы достоверно знаем о влиянии психических процессов на функционирование биохимических процессов, на нейрофизиологию и уже дальше это может каким-то образом влиять на телесность. То есть, те идеи, которые разрабатывал, в том числе, еще Фрейд, что многие психические конфликты пытаются быть разрешены через тело, если они не могут быть разрешены через психику - они важны, но не всегда их подтверждает наука. Например, что невозможность что-то высказывать вызывает, по старым теориям, нарушения в области горла, гортани, голосового аппарата – это на данный момент мифы, которые с реальностью мало соотносятся.
Но при этом продолжают применяться, в том числе, специалистами-практиками.

Ну, с доказательствами, действительно, в психосоматике зыбко, как минимум потому, что до сих пор ни психологи, ни врачи в полной мере не понимают как устроен человеческий организм. Но при этом, у нас есть какое-то количество исследований, которое говорит о том, что в рамках психосоматики мочеполовой сферы и у мужчин, и у женщин высокий уровень стресса влияет на протекания процессов определенным конкретным образом. Если мы говорим, например, о невозможности, испытать оргазм, здесь, наверняка, обнаружатся компоненты тревоги, компоненты дистресса, которые присутствуют в момент полового акта. И для человека достижение оргазма становится практически невозможным, то есть оргастическая функция нарушается.
Поэтому когнитивка совершенно замечательно монтируется с психосоматикой. Более того, у современных направлений КПТ (направления третьей, четвертой волны) есть разработанные протоколы для работы с психосоматикой. Есть протоколы для оценки важности соматического компонента в протекании некоторого заболевания, для обнаружения психологического компонента. Есть инструменты для работы, которые подтвердили свою эффективность, но при этом каждый психотерапевт все равно придумывает свои специфические методы работы, которые оказываются гибридом из протоколов тех направлений, в которых работает специалист, из каких-то его личностных черт, из некоторого индивидуального стиля ведения психотерапии.

К сожалению, однозначно сказать где у нас психосоматика, а где не психосоматика - нельзя. Потому что сейчас самый современный подход к человеку, который мы используем в психиатрии, психотерапии и психологии – это биопсихосоциальный подход и, соответственно, к заболеваниям человека он тоже применим. Этот подход говорит о том, что у нас есть три группы факторов, которые участвуют в формировании любого заболевания, любого расстройства. Это биологический фактор: от телесности нам никуда не деться, от вирусов, микробов, патологических процессов в организме, индивидуальности строения. Психологический фактор: в любом случае, те психические процессы, которые происходят, то как человек взаимодействует со своим заболеванием, то какая у человека есть картина болезни и картина здоровья, влияет на протекание заболевания. Даже в обычной простуде мы всё равно обнаружим какую-то часть психосоматического компонента. И есть компонент социальный: это та группа факторов, которая связана с социумом и которая влияет на нас.

Даже то, как мы с расстройством взаимодействуем, начинает влиять на его течение. При высоких уровнях тревожности, дистресса, при формировании негативных ожиданий, которые начинают реализовываться как самосбывающиеся пророчества, часто можно заметить, что расстройства или болезнь разворачиваются несколько по иному сценарию, чем у людей с другими ожиданиями, иной картиной мира, другим личностным профилем.
Получается, что в рамках каждого заболевания мы можем выявить биологические, психологические и социальные факторы. Психолог может работать с психологическими факторами, либо, частично, с социальными. Социальные факторы связаны с интроецированием мнения окружающих, с появлением представления о том, как всё должно быть, как вообще должен функционировать организм. И с последствиями воздействия этих факторов мы можем работать, проясняя и где-то снижая напряженность по поводу того, что организм не всегда работает так, как тебе рассказывала в детстве бабушка. За последние 15-20-30-40 лет что-то уже поменялось в медицине и в представлениях о человеке. Возможно, бабушка была не во всем права: бывает по-разному и бывает по-другому.

Очень часто социальные факторы влияют в значительной степени на сексуальность у мужчин, именно в психосоматическом контексте. Когда абсолютно естественные, нормальные процессы с точки зрения физиологии - например, процесс эрекции - и то, как он протекает, у мужчины вызывает ужас, потому что социальность говорит о том, что должно быть как-то по-другому, хотя с медицинской точки зрения всё хорошо. Это и является триггером, провоцирующим психологические реакции, в дальнейшем ведущие к ухудшению состояния. Если человек функционирует, в общем-то, нормально, а при этом важное для него сообщество или значимые люди говорят, что это не ок, с тобой что-то не в порядке, то это ведет к тревожности, ипохондрическим состояниям, злости на себя, грусти. Человек начинает переживать тяжёлые эмоции, которые влияют на его дальнейшее функционирование. Тогда психолог может пристально изучить связь социальности с эмоциональностью и с ней работать, таким образом меняя влияние психики на соматику.

Это очень щекотливый вопрос. Думаю, на него не найдется однозначного ответа, так как очень много влияющих факторов.
Во-первых, не все женщины-психологи готовы полгода терапии разговаривать с пациентом об эрекции, о том, что он думает по этому поводу, о том, как он первый раз обнаружил эрекцию, как на это общество отреагировало, как происходил его первый сексуальный контакт, что он думает по поводу своего полового члена и насколько это соотносится с реальностью. Это может вызывать и в психологе какие-то эмоции. И если среди них обнаружатся стыд, или вина, или желание застыдить клиента - конечно, клиент это почувствует и эффективность работы будет ниже.
Во-вторых, это вопрос квалификации, потому что с человеком своего пола психологу взаимодействовать проще в силу общего контекста. Наверное, почти все женщины живущие в 2020г в крупных городах России, имеют хоть какой-то схожий опыт. Мы можем пошутить друг с другом о том, как почти каждая шла босиком домой, потому что туфли были очень красивые, но дальше в них идти было просто невозможно. И в этом будет какой-то общий контекст в плане развития телесности. Или, например, будет общий контекст, когда женщины обнаруживают: «О! ничего себе, кажется, у меня начала расти грудь и с этим надо как-то дальше обходиться», общий опыт очень способствует установлению близкого конкта.
Но при этом разнополость не является противопоказанием. Если клиенту и терапевту комфортно, при этом терапевту хватает навыков и теоретической подготовки (как минимум, для женщины понимать устройство мужской мочеполовой системы, а для мужчины – женской), разнополость не помешает терапевтическому альянсу.
При этом, большинство работающих в сфере психологии - это женщины. Как-то приходится нашим мужчинам держаться и обсуждать свои сложности с женщинами, просто потому, что внутри индустрии нас больше.

Пока сложно сказать, так как нет осмысленной статистики еще ни у врачей, ни у психологов. Есть наработки по психосоматике в целом: по большому счету, мишени терапии обнаруживаются практически одни и те же, несмотря на большой разброс расстройств и заболеваний, с которыми можно работать в этой области. Это всегда тревожность, негативное прогнозирование, которое может помочь с точки зрения более трепетного отношения к своему здоровью (более тревожные и негативно прогнозирующие люди вряд ли будут три недели лежать с температурой дома и никуда не обращаться), но ухудшает течение болезни. При этом снижение уровня тревожных реакций, снижение дистресса – это то, что при любом заболевании, расстройстве (даже при гриппе) помогает улучшить состояние. И в ситуации с коронавирусом, и в ситуации с другими пневмониями, мы можем поддерживать пациента на протяжении течения болезни. Мы можем работать с тем, как он воспринимает эту болезнь.

Разница состояний этих двух предполагаемых пациентов будет в том, что в психике лежащего в реанимации и занимающегося негативным прогнозированием, задающего себе вопросы: «В чем я был в жизни не прав? Есть ли загробная жизнь? Хорошо бы, если нет, иначе в рай меня точно не возьмут», происходит нагнетание-нагнетание-нагнетание, вслед за этим повышается уровень кортизола - гормона стресса - могут повышаться уровни адреналина и норадреналина, может снижаться скорость серотонинового обмена. Это всё то, что мы наблюдаем при тревожных и депрессивных состояниях на функциональной МРТ. И здесь, так же как при терапии ситуационно обусловленных депрессий, качественные изменения в мышлении приводят сначала к изменению эмоциональности и, вследствие этого, к изменению протекания некоторых физиологических процессов. Снижаем тревожность психологическую, вслед за этим снижается соматическая, вслед за этим несколько меняется уровень гормонов в крови, вслед за этим другие процессы тоже начинают отвечать, потому что в организме ничто не изолировано друг от друга. Эти факторы влияют на течение любого расстройства, любого заболевания. Поэтому, думаю, говоря о коронавирусе, ничего нового мы тут не обнаружим.

Сложность, скорее, будет в том, что люди с тяжелыми формами COVID-19 не очень-то приспособлены в моменте для долгих дискуссий. Хотя, я точно знаю, что мой коллега из Первой Градской Валерий Крахалёв консультировал пациентов прям в Красной зоне. Не могу пока оценить, насколько эффективна работа с психологом, который выглядит как космонавт, но при этом, опираясь на уважение к ребятам из отделения клинической психологии Первоградки, предполагаю, что какой-то смысл в этом всё-таки есть. Людям может быть нужна психологическая помощь везде, в том числе и находящимся в Красной зоне не только в качестве медицинских работников, но и в качестве пациентов.

Да, была такая история. Мы работаем.

Ко мне больше приходят фельдшеры со Скорых, средний медицинский персонал, врачей было всего несколько. Часто жалобы - это экстремальные уровни усталости, которые провоцируют дисфорические процессы в психике, яркие депрессивные реакции, даже околопсихотические состояния, когда люди теряют смысл того, с чем они работают. Сейчас моя работа с задействованными в борьбе с COVID-ом медиками сводится к тому, чтобы толсто намекать и открыто показывать: «Смотри, твои потребности дефицитарны». Пожалуй, самое важное сейчас для людей этой группы - это обнаруживать, что они тоже устают, они не бесконечны. И работать с чувством вины по этому поводу, потому что когда фельдшеры со скорой пишут заявления на выходной, первый за две недели, они часто испытывают колоссальное чувство вины. Это часто становится мешенями терапии: помочь медикам найти в себе силы позаботиться о себе, а не только о пациентах, которых, конечно, очень много.

Будут проявляться по-разному. Во-первых, в силу того, что живем в разных средах. Во-вторых, у нас очень разный культурный код и разные способы воспитания детей. Например, в более патриархальных культурах, где женщина - ещё не совсем человек, где сексуальность женщины полностью контролируется мужчиной, но при этом женщины уже могут обращаться к специалистам, мы будем обнаруживать иные проблемы в сексуальной сфере женщин. Там будут скорее жалобы на боли во время секса, чем на отсутствие оргазма. Для того, чтобы задумываться об оргазме - надо принять в свою картину мира, что женщина может получать от секса удовольствие, что она полноценный участник процесса, а не во всех культурах это пока есть.
Также есть влияние общей ментальности.

Конечно, это будет влиять, в том числе, и на протекание психосоматических процессов. Если те, кто выросли в России, обладают более депрессивным характером, чем жители побережья Италии - то и разница в психосоматической сфере будет. Например, анорексия, в которой очень значительны психологический и социальные факторы, будет обнаруживать совершенно разную распространенность и разное течение в зависимости от места проживания. Потому что культуры, в рамках которых женщине не надо быть 42го размера, чтобы считаться красивой, не будут вызывать у самих женщин тревогу по поводу собственной внешности и привлекательности. То есть будут, но совершенно иную, чем там, где 46 размер одежды - клеймо "жирная". А у женщин, находящихся в рамках культуры общеевропейской, общезападной (несмотря на то, что в последние годы этот тренд начал переламываться), мы будем видеть нарушения пищевого поведения, связанные очень плотно с идеей худобы как синонимом привлекательности. В разных культурах - разные нарушения образа тела.
Важны, в первую очередь, культурные факторы, общий социальный контекст. Например, в Японии, где ношение масок уже принято давно, (то, с чем сейчас столкнулся весь мир), выше уровень психосоматических расстройств ипохондрического спектра. Когда людям, например, постоянно кажется, что у них простуда или они вот-вот ею заболеют. И есть тревога по этому поводу.
В нашем менталитете до 2020 года такого общего ипохондрического настроения не было. Конечно, это влияет на протекание соматических расстройств.

Здесь я смогу только совсем крупными мазками обозначить, поскольку дети не являются моими клиентами. Детская психология - это отдельный лес, не менее тёмный, чем взрослая. Наиболее частые запросы по поводу детей связаны с тем, когда дети заболевают в рамках работы семейной системы. Поскольку дети не настолько хороши в рефлексии и метамышлении относительно себя, как взрослые (да в общем, и взрослые не все хороши, чего тут греха таить), дети часто реагируют физиологией. Например, если ребенок устал - он начинает капризничать, ему начинает всё не нравиться, он становится раздражительным, швыряется едой, может пнуть домашнее животное. В то время как взрослый просто будет еще какое-то время держаться на усилия воли, а потом, возможно, осознает, что нет, это не вокруг виноваты все (как ощущается в моменте), а я просто устал.

У детей мы часто видим психосоматические расстройства на фоне изменения семейной системы. Если взять 5ти, 6ти, 7ми, даже 10ти летнего ребенка, у которого родители находятся в постоянном конфликте, что является для ребенком стрессом, но при этом, когда ребенок заболевает - родители забывают о своих разногласиях, кооперируются и начинают заниматься решением проблем ребенка. Вот в семейных системах с такой структурой часто дети болеют непонятно чем. У ребёнка температура, а откуда - непонятно. Всех врачей прошли, в школе дополнительные каникулы устроили – температура, вроде бы, прошла. Мама с папой взяли отпуск и сидят с ним дома. Ребенок выздоравливает, мама с папой говорят: «Ну отлично, тогда мы пошли подавать заявление на развод», - поругались, побросались вазочками. На следующее утро у ребенка опять температура. В такой ситуации работа психотерапевта происходит не с ребёнком: «Чувак, давай ты осознаешь сейчас, что ты самостоятельно продуцируешь у себя симптомы, для того, чтобы твои родители не развелись, но, по ходу, это бесполезно». Мы начинаем работать с родителями: «Ребят, давайте просто возьмем статистику по вашему ребенку и обнаружим, что с ним происходит бэмс не спонтанно, а в какие-то определенные моменты жизни. Дети тоже тревожатся, испытывают страх, гнев - это всё сопровождается соматическими реакциями».

У детей, точно так же как у взрослых, меняются уровни гормонов в крови, так же вырабатываются нейромедиаторы, точно так же у них может меняться газовый баланс крови - это все может приводить к изменению вегетатики. Взрослые пугаются – бледнеют, ребенок, если пугается, тоже бледнеет. Если ребенок находится в состоянии страха на протяжении некоторого времени, у ребёнка фиксируют вегето-сосудистую дистонию. Этот пресловутый, любимый диагноз многих врачей, который ничего не объясняет: скачет давление, что-то происходит с кожными покровами, пациент потеет, бледнеет, краснеет, в общем, что-то происходит... а оказывается, что с ребенком происходит страх. И от страха нет таблеток, здесь может быть работа либо с семьёй как с системой, либо с ребенком индивидуально.

Нет, статистики достоверной нет, потому что отделить одно от другого крайне сложно. Врачи соматического профиля с некоторым пренебрежением смотрят на психику. Особенно, если это врачи таких хардкорных профилей типа онкологов, хирургов, оперирующих кардиологов. Часто психологический компонент недооценивается. И чтобы быть честными, нельзя не упомянуть, что среди психологов и, особенно, психоаналитиков, часто недооценивается соматический компонент.

Фрейд сделал колоссальный вклад своей идеей о том, что психологические, внутрипсихические конфликты могут разрешаться телесно, но это было 150 лет назад!
Есть люди, которые соматизируются по поводу и без. Из детства помню соседку бабушки, которая всегда соматизировалась: вот по телевизору идут новости - у неё начинает болеть живот так, что весь подъезд начинает спасать эту соседку. Или поругалась с мужем – начался сердечный приступ. Есть люди более склонные к тому, чтобы реагировать телесно на происходящее. Но чтобы собрать статистику по поводу психосоматических заболеваний и чисто соматических - нужно иметь возможность провести между ними довольно жирную линию. А мы её провести не можем, потому что в рамках каждого заболевания есть все три компонента. И нет никакой возможности через лабораторные тесты или объективные измерения померить удельный вес каждого. Мы даже не можем сказать, что есть чистая психосоматика, когда психика продуцирует расстройство тела, потому что от тела все равно никуда не избавиться и биологический компонент будет. Например, позвоночник часто связывают сильно с психосоматикой, но не надо забывать, что есть биологический субстрат, непосредственно позвоночник, и есть биологические факторы, которые влияют на то, что с ним происходит. Есть уровень физической активности, анамнез по поводу наличия или отсутствия травм, есть дополнительные отягчающие обстоятельства типа груди 4го размера, которую надо как-то носить и это постоянная нагрузка на позвоночник. Как бы силён не был компонент психики - он никогда не единственный. Поэтому я не думаю, что тут можно провести какое-то четкое разделение и вывести статистику тоже вряд ли получится.

Мне кажется, её стоит изучать, во-первых, тогда, когда это интересно. Конечно, хорошо бы иметь уверенное представление о психологии. То есть изучать после прохождения первых пары ступеней какого-то определенного направления психотерапии и базового образования. Потому что каждое из крупных направлений предложит свое понимание психосоматики. У КПТ'шников, как у довольно структурного направления, быстрого в плане терапии (КПТ' шники же не любят долго копаться с одним клиентом, у нас если терапия длится два года, то это уже очень длительно!) - своё понимание. Психоаналитические подходы дадут свои трактовки психосоматики. Гештальт взаимодействует с клиникой по-своему.

Сначала нужно хотя бы чуть-чуть въехать в то направление психотерапии, которое специалист для себя выбирает. Вторым этапом, разобраться с физиологией. Может быть не целиком, но, по крайней мере, каких-то конкретных областей функционирования человеческого тела, для того, чтобы понять как устроено то, с чем мы собираемся взаимодействовать.
Сложно заниматься психосоматикой дыхательной системы, если нет понимания того, как она работает. Если представление о дыхании такое: у нас есть рот и лёгкие, каким-то образом из лёгких в кровь попадает кислород. Это верно, но на самом деле процессы несколько сложнее и их понимание важно.
Плюс нужно подготовиться с точки зрения биохимии и эндокринологии, чтобы понимать какие и как в целом протекают, хотя бы основные, процессы биохимические и гормональные. Но при всей теоретической подготовке, мне кажется, важно иметь большой интерес к этому, который часто перекрывает дырки и пробелы в образовании. Всего знать невозможно, все равно что-то приходится где-то дочитывать или узнавать у супервизора. Обучение для психологов и психотерапевтов завершить не-воз-мож-но.

Можно просто переходить на новые этапы обучения и быть готовыми к тому, что работать придется, временами, с очень смущающими подробностями функционирования. Мне кажется важным, чтобы у самого психолога был большой опыт личной терапии, чтобы вопросы со своим стыдом уже были, если не полностью проработаны, (полностью, наверное, не получится, только Будда просветлился и то, это неточно) по крайней мере, чтобы телесность, телесные процессы не вызывали в самом терапевте ужаса, стыда, отвращения и желания их избежать в пользу того, что нет, давайте поговорим про чувства. Про чувства - это замечательно, это очень полезно и в психотерапии всегда заходит. Но если мы говорим о человеке с воспалительными заболеваниями кишечника, то здесь будет и про процесс дефекации. Да, будет и про чувства, но могут быть более подробные описания физиологических процессов, к которым нужно быть готовыми.

Если психолог при слове клитор делает так: «ааааа...ооооо, боже, серьезно, ты сказал это вслух, какой кошмар», - вот тогда с психосоматикой работать или рано или, может быть, вообще не стоит. Важна готовность специалиста быть вместе с клиентом в сложных переживаниях, в том числе про кишечник, половые органы, про потоотделение и что угодно ещё, в переживаниях с неприятными и непонятными для самого клиента физиологическими процессами. Иначе очень сложно будет помочь человеку, если в тех переживаниях, в которых он сам не может находиться, мы, как терапевты, не сможем находиться вместе с ним, начнем их избегать, от них отказываться. Это будет просто контрпродуктивно. И не случится одного из самых важных эффектов психотерапии – изменения клиента через терапевтические отношения.